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药品不良反应信息挂号表

 声明   此报告将凭证国家要求上报至“药品上市允许持有人药品不良反应直接报告系统”,请提供真实信息,我们允许对您的信息保密,须要时我公司会安排专业职员与您联系,为您提供效劳与支持。谢谢您对本公司药物警戒事情的鼎力大举支持。


 填表说明   表中带“*”项为必填项;联系方法若填写座机,应准确填写区号+座机号;用法用量:包括给药途径、单次剂量和给药频次信息。例如,口服,5mg,逐日2次;不良反应/事务历程形貌* (包括症状、体征、临床磨练等)及处置惩罚情形:应明确不良反应爆发的时间;接纳步伐干预不良反应的时间;不良反应竣事的时间。第一次药品不良反应泛起时的相关症状、体征和相关磨练检查效果;药品不良反应动态转变的相关症状、体征和相关磨练检查效果;爆发药品不良反应后接纳的干预步伐及效果。

填表人信息
*是否为患者自己
*不良反应信息泉源
医院
其他
*联系方法请至少填写一种联系方法
手机:
座机:
*填表日期
患者信息
*患者姓名
*性别
民族
*年岁
*出生日期
体重
公斤(Kg)
*医疗机构名称
*原患疾病
病例号/门诊号
*联系方法请至少填写一种联系方法
手机:
座机:
*家族药品不良反应
不详
*既往药品不良反应情形
不详
*相关主要信息
吸烟史
饮酒史
妊娠期
肝病史
肾病史
过敏史
其他
用药情形
1.本次治疗所用我公司药品信息*
*批准文号
商品名
*通用名称
剂型
规格
*生产企业名称
*批号
*用法用量
给药途径
单次剂量
给药频次
*用药起止日期
最先时间
竣事时间
*给药一连时间
*治疗疾病
2.合并用药*
批准文号
商品名
*通用名称
*剂型
规格
*上市允许持有人
批号
失效日期
用法用量
给药途径
单次剂量
给药频次
用药起止日期
最先时间
竣事时间
*给药一连时间
*治疗疾病
不良反应信息
*不良反应/事务名称
*不良反应/事务爆发时间
*不良反应爆发地
*不良反应/事务历程形貌(包括症状、体征、临床磨练等)及处置惩罚情形
*停药或减量后,反应/事务是否消逝或减轻?
不详
未停药或未减量
*再次使用可疑药品后是否再次泛起同样反应/事务?
不详
未再使用
*不良反应/事务的效果
痊愈
好转
未好转
不详
其他
*对原患疾病的影响
不显着
病程延伸
病情加重
其他
其他需要说明的情形
*图片验证码
点击替换验证码
注:若有任何疑问请与我们联系 :0431-84157884
联系富易堂

0431-85103153

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